投保前有过高尿酸血症、发热、腹泻，投保数月后确诊白血病，理赔时却被保险公司以“未如实告知”为由拒赔，常见轻症与恶性重疾是否存在必然关联？投保人是否构成恶意隐瞒？院外处方购药费用能不能赔付？苏州工业园区法院近日对该案作出判决，认定保险公司拒赔依据不足。

2024年11月，张女士通过网络平台为其丈夫刘先生投保了一份医疗保险。2025年6月，刘先生经医院确诊为慢性髓系白血病，并开始遵医嘱使用靶向药物进行治疗。由于医院药房未备该药，刘先生多次凭医院处方在院外药房购药，并产生了相应的医疗费用。

刘先生向保险公司申请理赔时，却遭到了拒绝。保险公司认为，投保人张女士本人也为保险公司的业务员，投保前刘先生就存在“高尿酸血症”“腹泻”“发热”等就诊情况，投保时张女士却在健康告知栏全部勾选“否”，属于故意未履行如实告知义务，且刘先生所购买的靶向药是在医院外的药房购买，不符合保险合同“在医院内发生的医疗费用”的约定。因此，保险公司有权解除合同、不予赔付。

刘先生则认为，高尿酸、腹泻发热仅为普通常见病，与白血病无医学上的必然因果关系，普通人无法通过轻症预判血液重疾，不存在隐瞒主观过错；而院外购药是因为医院药房没有储备药，遵医嘱院外购药属于合理治疗方式，相关费用理应纳入理赔。

双方协商未果，刘先生便将保险公司起诉到法院，请求判令保险公司支付医疗费5万余元。

法院经审理认为，保险公司以投保人未如实告知为由解除合同并拒赔，依据不足。

关于如实告知义务，法院认为，刘先生投保前虽有高尿酸血症、腹泻、发热等就诊记录，但上述症状均系临床常见病症，与确诊的白血病之间并无直接、必然的医学关联，不能据此反推投保人在投保时已知或应知其患有重疾。刘先生作为普通自然人，不具备专业的医学诊断能力，其于2025年5月体检发现血象异常后，才于同年6月经专科医院确诊，符合普通人对重大疾病认知的客观规律。其次，保险公司未能提供证据证明，若投保人告知了上述常见症状，其会作出拒保或提高费率的决定。因此，保险公司以未如实告知为由解除合同并拒赔，缺乏事实与法律依据。

关于院外购药费用，法院认为，刘先生经医院确诊后，遵医嘱使用经国家批准用于治疗白血病的靶向药物，属于合同约定的“肿瘤靶向疗法”范畴。鉴于当前医疗实践中，部分靶向药、特效药因医院药房备药限制、医保控费等因素，患者凭处方在院外购买特定药品是获得必要治疗的合理方式。若机械地将“在医院内发生的医疗费用”理解为必须在医院收费窗口结算的费用，有悖于重大疾病医疗保险为患者提供必要医疗保障的合同目的。

按照保险合同补偿约定，医保统筹、大病保险报销部分不属于刘先生实际损失，应予以扣除。经核算，法院判决保险公司赔付刘先生实际自付的靶向药费用及相关的诊疗费用共计1.5万余元。

苏州工业园区法院承办法官表示，《保险法》第十六条确立了投保人的如实告知义务，但其核心在于“故意或重大过失未如实告知”及“足以影响承保决定”。普通人不具备专业医学知识，不应苛以过重的注意义务。本案中，对于投保前出现的发热、腹泻等常见症状，不能仅凭事后确诊了重大疾病，就倒推投保人当时应当知晓病情。保险公司若要以“未告知事项影响承保决定”为由拒赔，必须提供内部核保规则或行业标准等证据，不能仅凭主观推断。此外，随着靶向药、特效药的普及，在当前医疗实践中，“医院开方、院外购药”已成为一种常见模式。机械地将赔付范围限定于医院收费窗口，不仅有悖于合同目的，也不符合患者的实际就医需求。保险合同条款的解释，应当在遵循合同文义的基础上，结合医疗实践和合同目的作出合理判断。

（苏报融媒记者 王小兵 通讯员 刘逸梅/文）